PET/CT: fundamentos, indicaciones e interpretación

Imagen de procesos, no de estructuras

La TC y la resonancia describen dónde está y cómo se ve una lesión: tamaño, densidad, señal, márgenes, relación con estructuras vecinas. El PET describe qué está haciendo ese tejido: cuánta glucosa consume, cuántos receptores de somatostatina expresa, cuánto PSMA tiene en su membrana.

Esta diferencia explica los dos escenarios que más confunden al remitente. Una masa residual de 4 cm sin actividad metabólica después de quimioterapia suele ser fibrosis, no tumor. Un ganglio de 7 mm —normal por criterio de tamaño— con captación intensa suele ser enfermedad. En ambos casos, la morfología y la función discrepan, y la conducta se define por la función.

El positrón: emisión, aniquilación y fotones de 511 keV

Los radionúclidos usados en PET son emisores de positrones (decaimiento β⁺): un protón se convierte en neutrón y se emite un positrón, la antipartícula del electrón. El positrón recorre una distancia muy corta en el tejido —del orden de 0,6 mm para el ¹⁸F— hasta que pierde energía y encuentra un electrón.

Al encontrarse, ambos se aniquilan y su masa se convierte en energía: dos fotones de 511 keV que salen en direcciones opuestas, separados aproximadamente 180°. Ese par de fotones es la señal que el equipo detecta. El rango del positrón antes de aniquilarse impone un límite físico a la resolución que ninguna reconstrucción puede superar: por eso los trazadores con positrones de mayor energía, como el ⁶⁸Ga, producen imágenes intrínsecamente un poco menos nítidas que el ¹⁸F.

Detección en coincidencia y su impacto en la sensibilidad

El anillo de detectores registra un evento solo cuando dos detectores opuestos reciben un fotón dentro de una ventana temporal de pocos nanosegundos. Esa condición de coincidencia define la línea sobre la que ocurrió la aniquilación, sin necesidad de colimador físico.

Aquí está la ventaja frente a la gammagrafía convencional. En SPECT, el colimador de plomo descarta la enorme mayoría de los fotones para saber de dónde vienen. En PET, la geometría hace ese trabajo. El resultado es una sensibilidad varios órdenes de magnitud mayor, que se traduce en detección de lesiones más pequeñas y en menor tiempo de adquisición.

Producción del radiofármaco: ciclotrón, vida media e implicaciones logísticas

El ¹⁸F se produce en un ciclotrón bombardeando agua enriquecida con ¹⁸O mediante protones acelerados. Luego se sintetiza el radiofármaco, se controla la calidad y se despacha. Su vida media es de 109,7 min, algo menos de dos horas.

Esa cifra gobierna toda la operación del servicio y explica varias cosas que el remitente percibe como rigidez administrativa:

• Las citas no se reprograman con facilidad. La dosis se calibra para una hora concreta. Un paciente que llega dos horas tarde encuentra menos de la mitad de la actividad prevista.
• La inasistencia tiene costo real. La dosis no se guarda para el día siguiente: decae.
• El transporte impone geografía. Un centro sin ciclotrón propio depende de la distancia al productor. Con ⁶⁸Ga (vida media 68 min) el margen es aún más estrecho, aunque se obtiene de generador ⁶⁸Ge/⁶⁸Ga in situ.
• La glucemia se controla antes, no después. Si el paciente llega con glucemia de 260 mg/dL, no hay tiempo de corregirla y usar la dosis el mismo día.

El componente CT: tres funciones distintas

El "CT" del PET/CT no es un accesorio. Cumple tres funciones que conviene diferenciar porque determinan cómo se adquiere el estudio:

Un PET/CT estándar usa CT de baja dosis sin contraste: suficiente para corregir y localizar, insuficiente para caracterizar. Cuando el CT diagnóstico con contraste aporta al manejo —sospecha de invasión vascular, planificación quirúrgica, caracterización hepática—, debe solicitarse explícitamente, porque implica preparación, función renal documentada y consideración de alergias.

¹⁸F-FDG: transporte, fosforilación y atrapamiento

La fluorodesoxiglucosa es un análogo de la glucosa en el que un hidroxilo del carbono 2 se sustituye por ¹⁸F. Ese cambio mínimo produce el mecanismo completo:

1. Transporte. Entra a la célula por los transportadores GLUT, sobreexpresados en muchas neoplasias.
2. Fosforilación. La hexoquinasa la convierte en FDG-6-fosfato.
3. Atrapamiento. Al carecer del hidroxilo en posición 2, no puede seguir la vía glucolítica. Y como es una molécula cargada, tampoco puede salir de la célula. Queda acumulada.

La señal, entonces, refleja el ritmo de captación y fosforilación de glucosa. De ahí se deducen directamente sus dos grandes limitaciones: capta todo lo que consume glucosa, incluyendo inflamación, infección y tejidos fisiológicamente ávidos; y no capta lo que consume poco, como algunos tumores bien diferenciados y de bajo grado.

Biodistribución fisiológica normal

Reconocer lo normal es la mitad de la lectura. La captación esperada de FDG incluye:

SUV: qué es, para qué sirve y qué lo distorsiona

El standardized uptake value normaliza la concentración de actividad medida en una región por la dosis inyectada y el peso corporal. Es un número, no un diagnóstico.

SUV = actividad en el tejido (kBq/mL) ÷ (dosis inyectada ÷ peso corporal)

Se reportan varias formas: SUVmáx (píxel más intenso, muy reproducible pero sensible al ruido), SUVpico (promedio en un volumen pequeño alrededor del máximo, más estable, base de PERCIST) y SUVmedio. Cuando se normaliza por masa magra se denomina SUL, preferible en pacientes obesos.

Factores que modifican el SUV sin que cambie la biología

• Tiempo de captación. El SUV tumoral sigue subiendo entre los 45 y los 90 minutos. Comparar un estudio a 60 min con otro a 90 min invalida la comparación.
• Glucemia. La glucosa endógena compite con la FDG: a mayor glucemia, menor captación tumoral aparente.
• Insulina reciente. Desvía la FDG hacia músculo y miocardio y reduce drásticamente la señal tumoral.
• Hábito corporal. El SUV se sobreestima en obesos si se normaliza por peso total.
• Extravasación del inyectado. Reduce la dosis efectiva y baja todos los SUV del estudio.
• Reconstrucción y equipo. Algoritmo, iteraciones y filtros cambian el valor absoluto. Comparar SUV entre equipos distintos es poco confiable.
• Volumen parcial. Ver el punto siguiente.

Resolución espacial y efecto de volumen parcial

La resolución de los equipos actuales ronda los 4–6 mm. Cuando una lesión mide menos de dos a tres veces esa cifra, su actividad se "reparte" con el tejido vecino: la lesión se ve menos intensa de lo que realmente es y su SUV se subestima.

Consecuencia clínica directa: un nódulo de 6 mm sin captación no está descartado. El estudio no tiene resolución para afirmarlo. Ese es el motivo por el que el PET/CT no reemplaza el seguimiento por TC de alta resolución en nódulos pulmonares pequeños.

Artefactos que conviene conocer

Por eso el informe menciona a veces la revisión de imágenes sin corrección de atenuación: es la herramienta estándar para confirmar que un foco es real y no un artefacto de corrección.

El trazador define la pregunta

El PET es una plataforma. Lo que se ve depende por completo de la molécula marcada. En Colombia la disponibilidad varía por ciudad y por centro; conviene confirmarla antes de definir la conducta con el paciente.

PSMA: indicaciones y captación no prostática

El PSMA se expresa intensamente en el epitelio prostático maligno. Sus indicaciones consolidadas son la estadificación inicial en riesgo intermedio-alto y alto, la recaída bioquímica —donde detecta enfermedad con valores de PSA en los que la imagen convencional es normal— y la selección de candidatos a radioligandoterapia con ¹⁷⁷Lu-PSMA.

La lectura exige conocer que el PSMA no es exclusivo de la próstata:

• Captación fisiológica: glándulas salivales y lagrimales, riñones, duodeno y yeyuno, hígado y bazo.
• Ganglios celíacos: el error clásico. Captan de forma bilateral y simétrica junto al tronco celíaco, y se confunden con adenopatías retroperitoneales.
• Hueso benigno: displasia fibrosa, enfermedad de Paget, fracturas costales en consolidación, hemangiomas vertebrales.
• Otras neoplasias: carcinoma renal de células claras, hepatocarcinoma, glioma de alto grado, tiroides, por expresión en el neoendotelio tumoral.

DOTATATE: tumores neuroendocrinos y discordancia FDG/DOTATATE

Los análogos de somatostatina marcados con ⁶⁸Ga se unen al receptor SSTR2, muy expresado en tumores neuroendocrinos bien diferenciados. Sirven para estadificar, localizar el primario oculto y sobre todo seleccionar candidatos a terapia con ¹⁷⁷Lu-DOTATATE, decisión que depende de que las lesiones capten al menos tanto como el hígado sano (escala de Krenning).

Captación fisiológica esperada: bazo (la más intensa), suprarrenales, riñones, hipófisis, tiroides y proceso uncinado del páncreas —este último, causa habitual de falso positivo.

La discordancia FDG/DOTATATE es un concepto pronóstico central. A medida que un tumor neuroendocrino se desdiferencia, pierde receptores de somatostatina y gana avidez por glucosa. Aparecen entonces lesiones DOTATATE− / FDG+ junto a otras DOTATATE+ / FDG− en el mismo paciente.

FDOPA en síndromes parkinsonianos

La ¹⁸F-FDOPA evalúa la integridad de las terminales dopaminérgicas presinápticas del estriado. En la enfermedad de Parkinson y en los parkinsonismos degenerativos, la captación disminuye de forma asimétrica y con gradiente posteroanterior: el putamen posterior contralateral al lado más afectado se compromete primero.

Su utilidad real es delimitada y conviene enunciarla con precisión:

• Sí distingue parkinsonismo degenerativo presináptico de temblor esencial, parkinsonismo farmacológico o psicógeno.
• No distingue por sí sola enfermedad de Parkinson de atrofia multisistémica o parálisis supranuclear progresiva; eso requiere clínica, resonancia y evolución.
• El estudio no sustituye la evaluación neurológica: la resuelve cuando el diagnóstico clínico es dudoso y esa duda cambia el manejo.

La FDOPA tiene además aplicaciones en tumores neuroendocrinos, hiperinsulinismo congénito y caracterización de gliomas.

Preparación del paciente

Protocolos especiales: los estudios de viabilidad miocárdica requieren carga de glucosa; los de inflamación cardiaca requieren dieta cetogénica previa para suprimir el miocardio normal; el PET cerebral requiere captación en penumbra y silencio.

Qué debe contener la solicitud

Compare estas dos órdenes para el mismo paciente:

Cuándo el PET/CT no aporta información adicional

Pedir el estudio correcto incluye saber cuándo no pedirlo. Situaciones frecuentes en las que el resultado, sea cual sea, no modificará la conducta:

• Ventana temporal inadecuada. Menos de 2–3 semanas tras quimioterapia, menos de 8–12 semanas tras radioterapia, menos de 6 semanas tras cirugía, menos de 1–2 semanas tras factores estimulantes de colonias. El estudio mostrará cambios inflamatorios y de repoblación medular difíciles de separar de enfermedad.
• Nódulos pulmonares menores de 8 mm. Por debajo del umbral de resolución útil; el seguimiento por TC es más informativo.
• Tumores de baja avidez con FDG. Neuroendocrinos bien diferenciados, carcinoma mucinoso, carcinoma lobulillar de mama, hepatocarcinoma bien diferenciado, carcinoma renal, próstata. Aquí la respuesta no es "no hacer imagen", sino cambiar de trazador.
• Tamizaje cerebral con FDG. La actividad cortical fisiológica reduce el contraste lesional; la resonancia con contraste es superior.
• Seguimiento rutinario sin sospecha en tumores donde no se ha demostrado beneficio sobre la supervivencia.
• Cuando el resultado no cambia el manejo. Si el plan terapéutico está definido y ningún hallazgo lo modificaría, el estudio agrega dosis, costo y ansiedad.

Estructura del informe

1. Datos técnicos. Radiofármaco y actividad, glucemia previa, tiempo de captación, rango anatómico, características del CT (dosis, contraste).
2. Comparación. Estudios previos utilizados y sus fechas. Si no se dispuso de ellos, debe decirlo.
3. Hallazgos. Descripción metabólica y morfológica por regiones, con SUV de las lesiones relevantes.
4. Impresión diagnóstica. Síntesis interpretativa, no repetición de lo anterior.
5. Respuesta a la pregunta clínica, con escala aplicable cuando corresponda.
6. Recomendaciones. Conducta sugerida ante hallazgos indeterminados o incidentales.

Escala de Deauville en linfoma

Escala visual de cinco puntos que compara la captación de la lesión con dos referencias internas: el pool sanguíneo mediastinal y el hígado.

El puntaje 3 merece atención: en algunos esquemas se considera respuesta adecuada y en otros, en estrategias adaptadas al riesgo, motiva intensificación. Por eso el informe debe reportar el número, y la decisión corresponde al hematooncólogo tratante dentro de su protocolo.

Respuesta metabólica frente a respuesta morfológica

Las discordancias entre ambos sistemas son esperables y clínicamente informativas:

• Masa residual sin actividad. Estable por RECIST, respuesta completa por PERCIST. Suele corresponder a fibrosis.
• Respuesta metabólica temprana. El descenso del SUV precede en semanas a la reducción de tamaño.
• Inmunoterapia. La pseudoprogresión —aumento transitorio por infiltrado inmune— exige criterios adaptados (iPERCIST, imPERCIST) y confirmación con un segundo estudio antes de suspender un tratamiento eficaz.

El hallazgo indeterminado

"Indeterminado" no es evasión: es una categoría con significado. Indica que los datos disponibles no permiten separar lesión de proceso benigno, y que forzar una conclusión aumentaría el riesgo de error en cualquiera de los dos sentidos.

Causas más frecuentes: lesiones por debajo del umbral de resolución, captación leve inespecífica, ventana temporal corta respecto del tratamiento, ausencia de estudio comparativo, artefacto no resuelto.

Mensajes principales

1. El PET responde por función, no por forma. Cuando morfología y metabolismo discrepan, esa discrepancia es información, no error.
2. El trazador es la pregunta. Elegirlo mal produce estudios normales en pacientes enfermos.
3. El SUV es comparativo. Sin mismo equipo, mismo protocolo y mismo tiempo de captación, no es comparable.
4. Reconocer lo fisiológico —grasa parda, ganglios celíacos, proceso uncinado, vía urinaria— evita la mayoría de los falsos positivos.
5. La ventana temporal respecto del tratamiento condiciona el estudio tanto como la técnica.
6. La solicitud construye el informe. Diagnóstico, fechas, pregunta concreta y estudios previos son la diferencia entre un informe descriptivo y uno accionable.
7. Un resultado negativo en tumores de baja avidez no descarta enfermedad.
8. "Indeterminado" es una conclusión legítima con conducta asociada, no una falta de definición.

Cuándo conviene hablar directamente con medicina nuclear

• Antes de solicitar el estudio en una histología de baja avidez, para definir trazador y alternativa.
• Cuando la ventana temporal respecto de cirugía, radioterapia, quimioterapia o factores estimulantes es ajustada y hay presión para decidir.
• En pacientes con diabetes de difícil control, para acordar horario, manejo de insulina y metformina.
• Ante un hallazgo indeterminado cuya conducta no es evidente, antes de escalar a biopsia o a cambio de tratamiento.
• Cuando se evalúa candidatura a terapia con ¹⁷⁷Lu (PSMA o DOTATATE) y se requiere definir estudio dual.
• Si se necesita CT diagnóstico con contraste en el mismo acto, para coordinar preparación y función renal.
• Cuando el informe no responde su pregunta: casi siempre se resuelve revisando juntos las imágenes.